腎病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害國民健康的慢性疾病，調(diào)查顯示，我國成年人中慢性腎病發(fā)病率為11%，且具有逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)此估算，我國大約慢性腎病相關(guān)問題的患者約1.3億人，尿毒癥、末期腎病患者約200-300萬人，治療率僅有25%。

來源：達(dá)康醫(yī)療

作者：張永強(qiáng)

自2020年初新冠疫情爆發(fā)至今，幾乎每次抗疫戰(zhàn)斗都遇到特殊患者群體的就醫(yī)困境，尿毒癥患者便是其中“重點(diǎn)且特殊”的部分。因?yàn)槿绻�可以保證一周2-3次的規(guī)律透析，患者就和常人無異；如果不能，就會(huì)面臨生命危險(xiǎn)。

從武漢到上海，“非公血透醫(yī)療支援隊(duì)”逐漸為大眾熟知，這支醫(yī)療隊(duì)的隊(duì)員大多來自一種新型基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)-血液透析中心。這個(gè)2016年底被衛(wèi)健委新設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅參與了武漢、上海兩次集中抗疫，很多機(jī)構(gòu)也都承擔(dān)了當(dāng)?shù)乜挂呷蝿?wù)。

簡單說：不能停業(yè)，并且要做好承接公立醫(yī)院轉(zhuǎn)移患者的任務(wù)；疫情中透析難題原因?yàn)楹危咳绾纹平�？基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能發(fā)揮什么作用？本文提供一種觀點(diǎn)供參考（本文“透析”指血液透析，因其是尿毒癥主要治療方式）。

01｜每逢疫情透析難，原因究竟為何？

有人說這個(gè)問題還需要分析嗎？疫情期間透析難，就是疫情的原因。

這個(gè)邏輯看起來是正確無比的，都是疫情惹的禍，俗稱“不測風(fēng)云”，法律術(shù)語為“不可抗力”。那么問幾個(gè)問題：

❑ 第一，為什么患者透析只能去二級(jí)以上醫(yī)院？

❑ 第二，既然二級(jí)以上醫(yī)院要承擔(dān)更多的公共衛(wèi)生處置職責(zé)，為什么還要繼續(xù)把透析這種高頻的常規(guī)治療集中在醫(yī)院？

❑ 第三，疫情常態(tài)化下，那為啥去搞“應(yīng)急常態(tài)化”而不從更深層解決問題？

❑ 第四，我們是否想過：疫情之前、戰(zhàn)勝疫情后，透析患者的治療就不“難”嗎？

筆者認(rèn)為，疫情只是讓透析患者在特殊時(shí)期的透析難題集中爆發(fā)，患者的透析“難”題并不因疫情而產(chǎn)生，也不會(huì)隨疫情消失而解決,疫情和透析難并不存在必然因果關(guān)系。

02｜發(fā)展基層透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分散病人才能“長治久安”

筆者認(rèn)為，疫情只是讓透析患者在特殊時(shí)期的透析難題集中爆發(fā)，患者的透析“難”題并不因疫情而產(chǎn)生，也不會(huì)隨疫情消失而解決,疫情和透析難并不存在必然因果關(guān)系。

（一）透析患者“難”的原因

1.透析治療的特殊性

高頻（每周2-3次，每周治療時(shí)長不低于10小時(shí)）、規(guī)律（每周2-3次透析必須盡可能在等長的間隔規(guī)律進(jìn)行）、單次治療時(shí)間長（每次治療時(shí)間一般為4小時(shí)，也限制了治療容量），這意味著：一年要按時(shí)去醫(yī)院120次，不能被打斷節(jié)奏，因此透析對(duì)突發(fā)性事件的抗干擾性基本為零。透析工作者經(jīng)常自嘲“地球不爆炸，透析不能�！�。

因此，限于透析治療的特點(diǎn)，對(duì)透析醫(yī)療資源的要求是：越近越好、越專注越好。

2.現(xiàn)有透析醫(yī)療資源有點(diǎn)“高、大、上”

“高”指我們?cè)O(shè)立透析機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)非常高，而且從獨(dú)立透析中心、社區(qū)醫(yī)院到三甲醫(yī)院保準(zhǔn)沒有大的差異，標(biāo)準(zhǔn)高是好事，但一味的“高”就容易“高冷”，“沉”不到基層去；

“大”指規(guī)模大、床位多、患者多，《新民晚報(bào)》2019年12月25日?qǐng)?bào)道，上海最大透析中心：2000平米，101臺(tái)透析機(jī)器（透析床位），即可以接納500-600患者，國內(nèi)類似大中心比比皆是；

因?yàn)椤案摺�、“大”，就必然只能“上”，即透析資源集中開設(shè)在人口集中、醫(yī)院級(jí)別高的“上面”，虹吸“下面”（即基層）患者到“上面”去透析，而到“上面”去透析付出的交通距離、費(fèi)用、時(shí)間等等成本問題，不在“上面”考慮的事情，那是患者自己的事；

由此可見，透析患者在治療上：頻次不能少、節(jié)奏不能亂，沒有選擇權(quán)和空間；在透析機(jī)構(gòu)上，除了風(fēng)雨無阻的往上跑，基本也沒有選擇權(quán)；俗語說：“雞蛋都放在一個(gè)籃子里了”，一旦有突發(fā)事件，透析患者就醫(yī)困難集中爆發(fā)就不足為奇了；

進(jìn)一步思考：疫情下患者無法透析，被放在聚光燈下，社會(huì)大眾看到了透析患者之難。那沒有疫情下，我們會(huì)關(guān)注透析群體嗎？會(huì)關(guān)注有成千上萬的患者及家屬，日復(fù)一日，去完成每年120次的透析嗎？他們要走多少路？花多少錢？起多少早？要多少家屬接送？拖垮多少家庭？

再深一步思考：隨著我國透析患者的治療質(zhì)量和生存年限的提升，我們的患者會(huì)越來越老。筆者2019年到訪臺(tái)灣某縣醫(yī)院，透析患者平均年齡65+，大半是需要子女或社會(huì)機(jī)構(gòu)輔助到診的，如果未來我們也如此，意味著一個(gè)高齡患者透析至少要2名以上子女輪流送診，此時(shí)通勤距離和時(shí)間可能成為壓垮駱駝的最后一根稻草！換位思考，如果自己家屬透析、如果自己透析會(huì)怎么樣？而看看我國近十年透析患者的增長趨勢(shì)，這并非危言聳聽。

（二）可能不認(rèn)同本文的觀點(diǎn)，下面舉個(gè)例子：

1.比較下新加坡和上海

上述數(shù)據(jù)可以分析新加坡和上海透析資源分布、患者集中的情況：

（1）“參照的數(shù)據(jù)”：上海人口總量是新加坡的3.95倍，面積是新加坡的1.54倍（這里是把大上海9個(gè)區(qū)的面積相加），患者人數(shù)是新加坡的1.89倍（國內(nèi)獲得官方患者數(shù)據(jù)非常難，患者數(shù)不準(zhǔn)，實(shí)際應(yīng)該只多不少。但不要“擔(dān)心”誤差，未來可能會(huì)更多。）

（2）“關(guān)鍵的數(shù)據(jù)”：人口少、面積小的新加坡透析機(jī)構(gòu)的數(shù)量是上海透析機(jī)構(gòu)數(shù)量（上海數(shù)量無官方公布數(shù)字，筆者求助而得來）的1.24倍，新加坡每6.87平方公里就會(huì)有一家透析機(jī)構(gòu)，而上海是13.22平方公里才有一家（大概2/3個(gè)虹口區(qū)大小）；新加坡每家機(jī)構(gòu)平均患者68人，上海159人，從數(shù)據(jù)看：透析中心越多、透析中心覆蓋的面積越小、透析中心平均人數(shù)相對(duì)少，城市的透析資源越豐富，患者透析越便利，透析感受和管理相對(duì)越好（即使如上文所說的2000平米大中心，101臺(tái)機(jī)器也就意味著：兩班交接時(shí)會(huì)有最多202個(gè)患者同時(shí)出現(xiàn)在透析中心候診區(qū)和透析區(qū)，而2000平米可不是透析室的面積，算上家屬、工作人員，畫面可以自己想象。）

（3）切本文的題，就透析機(jī)構(gòu)和服務(wù)數(shù)據(jù)而言，新加坡看上去比上海：透析資源豐富、患者透析更加便利、患者更加分散，理論上說抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)，發(fā)生疫情透析難的幾率較小。

2.進(jìn)一步的數(shù)據(jù)

這個(gè)表格同樣來自于新加坡2020年度SRR報(bào)告（2023年的今天，至少在數(shù)據(jù)公開性、精細(xì)度上，我們遠(yuǎn)不如新加坡），可以看出：

（1）新加坡在透析患者的分布：

①需要規(guī)律治療的血液透析（HD）患者，在公立綜合醫(yī)院治療的僅占1.6%，而不需要去醫(yī)院的腹膜透析（PD）卻高達(dá)99.4%都在公立醫(yī)院的治療；

②對(duì)醫(yī)療技術(shù)要求高的移植占比90.9%；新加坡98.4%血液透析患者，在“透析中心”、“診所”治療。

③其中公益性的機(jī)構(gòu)占比61.2%（這主要是指新加坡NKF，純公益，以后有機(jī)會(huì)介紹這家），37.2%是私立中心（即國內(nèi)所稱營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

為什么新加坡公立綜合醫(yī)院（即國內(nèi)二甲、三甲）幾乎很少承接常規(guī)血液透析治療，而卻承接絕大多數(shù)腹膜透析和腎臟移植？至少不是新加坡醫(yī)院醫(yī)療水平不夠的問題？至少不是新加坡政府的執(zhí)政水平和效率不夠的問題？數(shù)據(jù)上看我們的“大醫(yī)院”在做新加坡“小門診”的常規(guī)透析治療工作，除去歷史不同，現(xiàn)實(shí)和未來還是值得大家思考！

（2）新加坡透析機(jī)構(gòu)的構(gòu)成：主要靠透析中心和診所完成。

需要說明的是，這個(gè)不意味著新加坡現(xiàn)有機(jī)構(gòu)構(gòu)成就是“正確的”，我們的就是“錯(cuò)誤的”。畢竟國情不同、歷史不同，但就本文的題目而言，看上去有兩點(diǎn)：其一，即使疫情期間新加坡醫(yī)院被“征用”為疫情專用，也不會(huì)影響患者透析，因?yàn)榭偣膊?.6%透析患者；其二，新加坡透析機(jī)構(gòu)分散、每家機(jī)構(gòu)患者相對(duì)較少，疫情只要讓患者出門，透析不難、而且聚集風(fēng)險(xiǎn)極小。

（3）進(jìn)一步說：即是沒有疫情，新加坡透析患者也比上海透析患者就診方便。如果擔(dān)心把“全國”98%的患者交給“沒有綜合救治能力”的“透析診所”和“診所”會(huì)導(dǎo)致透析質(zhì)量低下，是對(duì)患者的極大不負(fù)責(zé)，可以查看新加坡2020年的SRR報(bào)告，里面數(shù)據(jù)詳實(shí)，可以做對(duì)比；

（4）再深一步說：新加坡61.2%患者選擇類似NKF的機(jī)構(gòu)是因?yàn)檫@家機(jī)構(gòu)是公益，特別適合經(jīng)濟(jì)較差的人群。而我國醫(yī)保覆蓋率、覆蓋程度加之民政大病救助等等，其實(shí)患者負(fù)擔(dān)不重（相對(duì)），因此如何解決透析治療的便利可及問題，應(yīng)該是下一步重點(diǎn)方向；

觀點(diǎn)總結(jié)：

表面看，透析難確實(shí)是因?yàn)橥话l(fā)而來疫情引發(fā)的；

深層看，透析難和因我們長期的集中治療模式密切相關(guān)；

短期看：應(yīng)對(duì)新冠等突發(fā)性事件，可以靠集中應(yīng)急策略；

長期看：發(fā)展基層透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分散病人才能“長治久安”；

如果我們真的關(guān)注透析患者，就不能只關(guān)注疫情期間透析困難的那幾十天，而應(yīng)該關(guān)注患者每年風(fēng)雨無阻的120個(gè)“透析日”。

03｜基層血透機(jī)構(gòu)普及的難點(diǎn)

自2016年底國家放開“獨(dú)立血液透析中心”設(shè)置，截至目前我們已經(jīng)有了相當(dāng)數(shù)量、立足于基層的新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)�；鶎油肝隹梢赃M(jìn)一步描述為：城市中的“社區(qū)透析”、城鄉(xiāng)中的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)透析”，本文認(rèn)為：未來五年這兩大問題是要重點(diǎn)解決的，新冠疫情只是其中一個(gè)因素，而當(dāng)今國內(nèi)外形勢(shì)，恐怕需要應(yīng)對(duì)突發(fā)情況不僅僅是新冠。

先看如何解決、誰去解決？

解決基層血液透析普及無非兩條路：

一是把“上面”醫(yī)院繼續(xù)做大。加強(qiáng)“上級(jí)”醫(yī)院透析資源配置，二級(jí)醫(yī)院都建成“百臺(tái)機(jī)器”、“數(shù)百患者”，這種思路有，也在做，但本文不提倡；

二是把基層透析做大。加強(qiáng)基層透析資源配置，也有兩條路：第一，在現(xiàn)有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做加法，新增加基層透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)如“獨(dú)立透析中心”；現(xiàn)有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況復(fù)雜；第二，新增加基層透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)如“獨(dú)立透析中心”。本文觀點(diǎn)：這是一條兼顧公平、效率的醫(yī)療資源配置方式，是可行之路。

目前看新增基層的獨(dú)立透析中心主要靠企業(yè)（包括國有企業(yè)、民辦企業(yè)）、個(gè)人（目前沒有類似NKF的公益組織）出資建設(shè)。遇到的難題也是兩個(gè)；一是想建不讓建，即有意愿但政策準(zhǔn)入其他情況不允許；二是讓建沒法建，即靠市場機(jī)制無法解決；本文限于篇幅，簡單說，：

1.主觀層面:

先說當(dāng)家人，各地主管機(jī)構(gòu)并未認(rèn)識(shí)到獨(dú)立透析中心-這類基層基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用和意義。獨(dú)立透析中心是普通社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，但是不同于所謂“消費(fèi)醫(yī)療”的機(jī)構(gòu)，除了自負(fù)盈虧，還是承接、承擔(dān)尿毒癥治療-這類關(guān)系患者生命健康和民生的基本醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

按照《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》的界定，除了投資主體和所謂“營利性質(zhì)”外，和公立醫(yī)院透析室承擔(dān)的社會(huì)職責(zé)、提供的基本醫(yī)療服務(wù)是一樣的。這應(yīng)該是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要補(bǔ)充部分，相當(dāng)于基本醫(yī)療的“預(yù)備役”，但是除了四川等省份，其他省份衛(wèi)生當(dāng)家人的認(rèn)識(shí)要提高；

再說話事人，專家是很多地方主管機(jī)構(gòu)的“智庫”，血透也如此，短期內(nèi)鼓勵(lì)獨(dú)立血液透析中心發(fā)展，必定分流公立醫(yī)院的一部分患者，然后再回歸平衡狀態(tài)，很多專家即是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員，這肯定是有影響的；

再說受益者，普及基層獨(dú)立透析中心最終的收益者是民眾、群眾。但是我們更多看到的不是支持而是“無理由”的反對(duì)。因?yàn)椴涣私猓ㄖ�識(shí)問題）、不理解（情緒問題）和無理由（你說的我都懂，就是不行）等原因，我們經(jīng)�？吹姜�(dú)立中心選址被居民“圍攻”，當(dāng)家人這時(shí)候基本上選擇“犧牲”機(jī)構(gòu)，息事寧人。

非常認(rèn)同一位專家的話：現(xiàn)在反對(duì)社區(qū)透析中心建設(shè)的人，未來很可能也是透析患者，那時(shí)再支持來不及了。未雨綢繆這件事情，我們一直做得不夠好。

最后說資本層面，因?yàn)槟壳按蟛糠种行亩际巧鐣?huì)資本投入的。前些年行業(yè)熱了一段，后來大家都跑去投“掙快錢”的“消費(fèi)型”、“醫(yī)療”機(jī)構(gòu)。這兩年“消費(fèi)醫(yī)療”被疫情打回原形，“消費(fèi)型醫(yī)療”是誤導(dǎo)人的說辭，法律定位上就是“非基本醫(yī)療服務(wù)”：“掙錢快”≈“門檻低”、“不靠醫(yī)保”≈無監(jiān)管+“價(jià)格誤導(dǎo)”，而基本醫(yī)療服務(wù)=高技術(shù)=高門檻=醫(yī)療本質(zhì)，“消費(fèi)醫(yī)療”≈較低技術(shù)=較低門檻—離醫(yī)療本質(zhì)遠(yuǎn)得很；原來這個(gè)道理原來大家不懂，說句不恰當(dāng)?shù)脑挘?020年至今，專注基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)如獨(dú)立透析中心，不沾疫情的“光”、也不吃疫情的“虧”，患者穩(wěn)定、收入穩(wěn)定，還能支援抗疫。

武漢疫情期間，非公血透人是第一支民營的、專業(yè)的、成建制的醫(yī)療隊(duì)。上海疫情亦然，非公透析支援隊(duì)，是第一批抵達(dá)上海的專業(yè)、成建制的醫(yī)療隊(duì)之一。這好像接近于所謂投資的商業(yè)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的融合。

2.技術(shù)層面:

（1）政策問題：舉個(gè)例子，某軟件查詢結(jié)果：成都市“血液透析中心”有限公司47條，大多存續(xù)；上海市，11條，除了2個(gè)“血液透析中心”+有限公司，其他都不是。

機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入上說，仍然很多地區(qū)無法新增獨(dú)立血液透析中心設(shè)置，包括經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)達(dá)地區(qū)如上海、浙江等，而城鄉(xiāng)結(jié)合部更是一片空白，如果說城市患者是“跨區(qū)治療”，鄉(xiāng)村患者“跨縣透析”、“跨市透析比比皆是，也就是說基層透析的發(fā)展空間仍然巨大；

醫(yī)保問題，老生“長”談，“同工不同酬”同樣是提供透析服務(wù)，公立機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、限額就高，“獨(dú)立透析中心”就要打折，政策邏輯令人費(fèi)解。

其他政策配套問題太多，基本都還是可以克服的，不屬于“掐脖子”，屬于“拽腳脖子”還可以接受，能改當(dāng)然更好。

（2）專業(yè)技術(shù)問題：尤其是獨(dú)立透析中心的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，本文絕不是開脫，綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院都可以分“一、二、三級(jí)”，獨(dú)立血透中心的主要規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)一刀切。“血液透析治療風(fēng)險(xiǎn)高本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，一視同仁”這是話糙、理更糙�，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下，在大都市和城鄉(xiāng)都很難普及，高不可攀，尤其鄉(xiāng)村透析，這是民生問題。

3.機(jī)制原因：

敲黑板：獨(dú)立血液透析中心只是一類新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能簡單和“非公醫(yī)療”、“營利性”等法人形式畫等號(hào)。獨(dú)立血液透析中心民企辦得、個(gè)人辦得、慈善機(jī)構(gòu)辦得、政府（公立醫(yī)院）也辦得、國企也辦得；但這幾年疫情下來，本文還是建議企業(yè)辦，包括民營和國企，國家資金用到提高患者醫(yī)療保障水平上。

我們很多省份在患者治療次數(shù)還收限制、HDF還要自費(fèi)，這其實(shí)就是限制患者的生存質(zhì)量和生命長度。尤其是大都市（房價(jià)高、工資高、審批難）、鄉(xiāng)村（招人難、標(biāo)準(zhǔn)高）的基層透析服務(wù)要普及，恐怕需要政府給點(diǎn)“非市場措施”，補(bǔ)貼“獨(dú)立透析中心”和補(bǔ)貼民生、高科技企業(yè)有啥區(qū)別嗎？好像沒有。

04｜基層血透機(jī)構(gòu)普及的難點(diǎn)

1.結(jié)論

（1）無論“戰(zhàn)”時(shí)還是平時(shí)，基層血透的基礎(chǔ)必須夯實(shí)；

（2）基層血液透析機(jī)構(gòu)的建設(shè)，政府要重視，這不是單純的“社會(huì)辦醫(yī)”，還是大到一個(gè)國家、小到一個(gè)縣城的醫(yī)療應(yīng)急和服務(wù)能力的基石。

2.建議

（1）獨(dú)立中心納入地方衛(wèi)生規(guī)劃，做專項(xiàng)安排，“平時(shí)守城、戰(zhàn)時(shí)出征”；

（2）獨(dú)立中心標(biāo)準(zhǔn)要分級(jí):不能一刀切、實(shí)事求是、因地制宜。

（3）政府支持，尤其是大城市社區(qū)透析和鄉(xiāng)村透析；

（4）投資層面，可能是疫情兩年最穩(wěn)健的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。

（5）透析行業(yè)自身素質(zhì)要過硬。行業(yè)自身要迅速發(fā)展，高水平發(fā)展，身份可以編外，能力不能“編外”；加快集團(tuán)化發(fā)展，加快行業(yè)并購、合并、抱團(tuán)速度要快、水平要高。

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可見，透析中心經(jīng)營困境的破解之處正是在基層。3月2日，第四屆診博會(huì)主論壇特邀本文作者——達(dá)康醫(yī)療副總裁張永強(qiáng)，作題為《為什么說透析中心的未來戰(zhàn)場在基層？》的分享，詳細(xì)拆解透析中心在基層的廣闊應(yīng)用前景，以及如何做好基層透析中心。敬請(qǐng)關(guān)注！

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